NOMBRE APELLIDO
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E-MAIL
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EDAD
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ESTADO CIVIL
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Nro. de HIJOS
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EDAD DE LA 1RA MENSTRUACION
años
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Menstruacion (regular o irregular) |
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¿Cada qué tiempo te viene? |
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¿Te viene mensual? |
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¿Qué tiempo te dura? |
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¿Qué color es tu orina? |
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Olor |
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Cuantas veces va al baño por dia |
veces |
Color de la sangre |
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Presenta Coágulos |
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Tamaño Cuágulo |
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¿Cuantas toallas por día usa? |
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¿Siente inflamado el vientre esos días? |
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Tamano del vientre inflamado |
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¿Siente dolor cólico menstrual? |
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¿Qué tipo de dolor siente? |
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Flujos vaginales |
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Cantidad |
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Color |
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Dias |
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| RESUMEN DE LA ULTIMA MENSTRUACIÓN |
ÚLTIMA MENSTRUACIÓN FECHA
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MENSTRUACION (regular o irregular)
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¿Cada qué tiempo te viene? |
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¿Te viene mensual? |
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¿Qué tiempo te dura? |
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¿Qué color es tu orina? |
|
Olor |
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Cuantas veces va al baño |
veces |
Color de la sangre |
|
Presenta Coágulos |
|
Tamaño Cuágulo |
|
¿Cuantas toallas por día usa? |
|
¿Siente inflamado el vientre esos días? |
|
Tamano del vientre inflamado |
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¿Siente dolor cólico menstrual? |
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¿Qué tipo de dolor siente? |
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Flujos vaginales |
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Cantidad de flujos |
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Color de los flujos |
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Dias que se presenta los flujos |
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Usa algún método anticonceptivo? |
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Hace cuanto tiempo? |
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| Si tiene algún método no puede usar este tratamiento ya que se contrapone |
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| PRESENCIA DE TUMORES EN LOS SENOS |
¿Dolor o turgencia en los senos?
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Cuantos dias al mes siente el dolor en los senos
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¿Hace que tiempo tiene ese dolor?
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¿Que tipo de olor es?
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¿Tienes tumor y de que tamaño (seno)?
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Te han extraído algún tumor del seno
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Alguna vez te han operado?
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Cuanto tiempo tienes esta forma de regla
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| PRESENCIA DE MIOMAS FIBROMAS |
¿TIENES MIOMAS FIBROMAS?
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¿HACE QUE TIEMPO TE SALIERON?
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Cuantos quistes?
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¿QUÉ MEDICAMENTOS TOMA?
¿HISO ALGUN TRATAMIENTO?
EXPLICAR, COMENTAR |
Qué tamaño son?
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Cuantos miomas?
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Qué tamaño son?
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