CUESTIONARIO TRATAMIENTO INTERNO DEL ACNÉ

Evalúe el siguiente test para determinar el tipo de acné que presenta.  Según la causa que lo origina, puede ser:  Hormonal, Digestivo–Hepático, Intestinal.

Una vez realizada su autoevaluación, envíenos el presente formulario para poder otorgarle nuestro Obsequio Promocional y eliminar definitivamente el acné.

NOMBRE APELLIDO

E-MAIL

EDAD

 

¿Que tiempo tiene ACNÉ?

meses / años

Cantidad de granos

Presentación de ACNÉ

¿Que tipo de ACNÉ tiene?

Tamaño

Ubicación

Formas

Color

Tipo de cutis

Manchas en la cara

Califica tu ACNÉ

¿Qué medicinas a tomado?

   

ACNÉ HORMONAL

   

Generalmente aparecen granitos una semana antes de su periodo menstrual.


No

ACNÉ DIGESTIVO HEPÁTICO

   

Flatulencia (gases)


No

Distensión (hinchazón) estomacal

No

Pesadez estomacal después de comer

No

Cólico estomacal / hepático

No

Eructos después de comer

No

ACNÉ INTESTINAL

   

Diarreas frecuentes

No

Estreñimiento constante

No